Twoja przeglądarka nie obsługuje JavaScript. Do pełnego korzystania z aplikacji eObywatel prosimy o włączenie JavaScript.

Wniosek o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego

 

Miejscowość:   Data:
    
Wnioskodawca

 

 
Dane osobowe  
Imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
PESEL:
NIP:
Adres zamieszkania  
Województwo:
 Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt  
Telefon:
Email:
 

 Adres skrytki ePUAP: 

 
   Adresat:
Nazwa organu do którego kierowany jest wniosek:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:

 

 

 

 

WNIOSEK

o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego

1. Wnioskodawca
    (imię i nazwisko)
 
 
2. Adres zamieszkania:
    (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
 
3. PESEL 4. Telefon
 
5. Liczba osób w gospodarstwie domowym:   
6.   Liczba osób w gospodarstwie domowym uległa zmianie w stosunku do liczby osób wykazanej we wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego
 
   

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, co następuje:

  • powyższe dane są prawdziwe;
  • zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej;
  • zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do uzyskania zryczałtowanego dodatku energetycznego;
klauzula informacyjna RODO jest na stronie Bip Gminy Świętajno. Dane osobowe klientów zbierane i przetwarzane są w celu możliwości wykonywania przez Urząd Gminy Świętajno ustawowych zadań publicznych, określonych m.in. w ustawie z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym oraz w innych przepisach prawa.
 
 

Do wniosku dołączam:

kopię umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartą z przedsiębiorcą energetycznym (oryginał do wglądu).

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE FORMY PŁATNOŚCI

Zryczałtowany dodatek energetyczny proszę przekazywać:

 

Na wskazany poniżej rachunek bankowy:

 

Nr rachunku: 

Nazwa banku: 

w kasie Urzędu. 

WARUNKI UPRAWNIAJĄCE DO UZYSKANIA DODATKU ENERGETYCZNEGO

  1.  Zryczałtowany dodatek energetyczny przysługuje odbiorcy wrażliwemu energii elektrycznej tj. osobie, której przyznano dodatek mieszkaniowy w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2017 r. poz. 180 ze zm.), która jest stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z przedsiębiorcą energetycznym i zamieszkuje w miejscu dostarczania energii elektrycznej.
  2. Dodatek energetyczny wypłacany jest do 10 dnia każdego miesiąca z góry, z wyjątkiem miesiąca stycznia, w którym dodatek energetyczny wypłaca się do 30 stycznia danego roku.