Twoja przeglądarka nie obsługuje JavaScript. Do pełnego korzystania z aplikacji eObywatel prosimy o włączenie JavaScript.

Deklaracja o wysokości dochodów

 

Miejscowość:  Data:
 
Dane osobowe 
Imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
PESEL:
NIP:
Adres zamieszkania 
Województwo:
 Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt 
Telefon:
Email:

 

Adres skrytki ePUAP: 

 
  Adresat:
Nazwa organu do którego kierowany jest wniosek:
Ulica:
Kod pocztowy:

 

 

 

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW

 

za okres 

(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

 

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

 Imię i nazwisko wnioskodawca data urodzenia

 
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
 
 
Lp.1)Miejsce pracy - naukiŹródło dochodu2)Wysokość dochodu w zł
1234
 
   
Razem dochody gospodarstwa domowego
 
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi zł, to jest miesięcznie zł.
 
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, iż dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.