Twoja przeglądarka nie obsługuje JavaScript. Do pełnego korzystania z aplikacji eObywatel prosimy o włączenie JavaScript.

Wniosek o wydanie odpisów aktów stanu cywilnego

 

Miejscowość:   Data:
    
Wnioskodawca
 
Dane osobowe  
Imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
PESEL:
NIP:
Adres zamieszkania  
Województwo:
 Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt  
Telefon:
Email:
 

 Adres skrytki ePUAP: 

 
   Adresat:
Nazwa organu do którego kierowany jest wniosek:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:

 

 

WNIOSEK O WYDANIE ODPISÓW AKTÓW STANU CYWILNEGO


Wnoszę o wydanie:


1)  egz. odpisu  aktu


(imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą,data zdarzenia)


2) egz. odpisu  aktu 


(imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą,data zdarzenia)


3)  egz. odpisu  aktu  


(imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą,data zdarzenia)


4)  egz. odpisu  aktu 


(imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą,data zdarzenia)

 

Odpisy przeznaczone są do złożenia w sprawie: