Twoja przeglądarka nie obsługuje JavaScript. Do pełnego korzystania z aplikacji eObywatel prosimy o włączenie JavaScript.

Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym

 

Miejscowość:   Data:
    
Wnioskodawca
 
Dane osobowe  
Imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
PESEL:
NIP:
Adres zamieszkania  
Województwo:
 Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt  
Telefon:
Email:

 

Adres skrytki ePUAP: 

 
   Adresat:
Nazwa organu do którego kierowany jest wniosek:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:

 

 

Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym

1. Dane wnioskodawcy, treść wniosku i oświadczenie

Imię (imiona) 

Nazwisko 

Numer PESEL jeżeli został nadany 

 

Składam wniosek o wydanie zaświadczenia o moim stanie cywilnym, to jest:

Pouczenie
Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks
karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.): Kto, składając zeznanie mające służyć
za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3.
 
Oświadczam, że nie istnieją okoliczności mające wpływ na stan cywilny,
nieodzwierciedlone w rejestrze stanu cywilnego.


2. Sposób odbioru zaświadczenia

3. Załączniki